心血管病用药误区 PPT课件-36页PPT文档资料

发布于:2021-07-31 13:49:10

心血管病常见用药误区(5)
—— 用药剂量不合适、 缺乏动态个体化

举例1:用药剂量不合适:
---- 治疗强度与 病情程度不匹配

病例摘要: 患者,男,55岁,阵发性胸痛5年,伴
心悸、胸闷。 在中度体力活动及休息时均有发作,每
次持续几分钟到几十分钟,胸痛部位为胸 骨后,休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后 可缓解。
多次ECG多导联T波低*,但无动态性 改变。

病例摘要: *板运动阴性(-)(Bruce3级,正服β-阻
滞剂)。高血压8年,吸烟20年。 查体:血压160/90mmHg,HR 92 bpm。 ECG示非特异性的ST-T改变:多导T波低*, 并且多次ECG之间比较无显著性改变。 查血LDL-C 3.5mmol/L,TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血 ALT40 Iu/L。

外院诊断:
冠心病、心肌缺血,高血压,高血脂。并 建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。 用药:阿司匹林50 mg qd,心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid, 普伐他汀20 mg qn,美托洛尔12.5mg bid。另为,间断性点滴“活血化淤中草 药液体”。仍有胸闷痛间断性发作,但相 对稳定。

本院临床初步诊断:
1)冠心病 稳定性心绞痛(合并不典型胸痛) 2)高血压2级 3)血脂异常(混合型) 为尽快确诊,行冠状动脉造影检查发现: RCA中远端70%左右狭窄,未放支架;LAD *段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。

进行药物调整如下:
(1)阿司匹林100 mg qd,美托洛尔25mg tid, 辛伐他汀 20 mg Qn,消心痛15mg tid,厄贝沙坦 氢氯噻嗪复方剂150mg qd, 合贝爽90 mg qd,脉 乐康(n-3脂肪酸)0.5 tid。 (2)健康教育,定期复查:随时测血压、心电图; 测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶;*板运动试验; 测心超、Holter等。 (3)指导改变生活方式,低盐、低脂、低甜食, 控制体重,多活动。

经3个月后:
每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟 的不典型胸痛减轻; 血压130/80mmHg,HR 56 bpm,LDL-C 2.6mmol/L,TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG无变化,门诊定期随访。

病例分析与点评:
(1)中年男性、稳定性心绞痛同时合并 不典型胸痛。虽在服药下*板运动阴性 (-),但临床诊断上仍考虑冠心病。 所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛, 可能为他因或神经性所致。 *板运动准确性约85%,男假阴性 多(约 10% - 20%),女假阳性多。

病例分析与点评:
(2)患者顾虑重、典型心绞痛,有冠状动脉 造影检查的适应症,并经其评估、结合临床 情况和运动试验阴性,暂无必要介入治疗, 行“ABCDE” 疗法合适。 (3)厄贝沙坦复方剂,既可显著*稳降压, 又可改善心脑肾功能,还可能对冠心病有二 级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪,可 使血压进一步理想达标。

病例分析与点评:
(4)高危者,LDL-C 和TG升高,使用比 较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标, 并选择合适剂量,合用已降低TG为主的n-3 脂肪酸,生活方式改变。 (5)对冠心病病人,除上述“三高”达标 外,还要使血压和心率达标:血压<120130/70-80mmHg; 心率50-60次/分。随时据 病人个性化变化来调药。

(6)用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。 如,Beta阻滞剂(BB),起始从小量开始,渐增 至目标剂量。
据病情起始量可较高一些:常见不稳定心绞痛、 正用大量BB者、中青年、心功能尚可,急需尽快 使血压、心率达标等。 如,起始量:阿替洛尔12.5mg Bid,美托洛尔 25mg Bid ,比索洛尔2.5-5mg Qd。 渐加量至耐受或目标剂量:阿替洛尔50mg Bid , 美托洛尔100mg Bid ,比索洛尔10mg Qd 。

(7)原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者,可 增加剂量,在血动学稳定的前提下,甚至使心率控 制至50 bpm 左右,同时应控制病因、诱因,评估 介入或搭桥手术的必要性和可行性。 以下情况剂量减半或减慢:大面积心梗心功能差, 体重轻,年龄大,对BB的耐受量小,血压及心率 接*低限,等。 (8)合并颈椎病\植物神经失调时,可在用 “ABCDE” 的同时,辅助治疗相应合并症,或合 用中成药及镇静药。

病例分析与点评:
(9)对症状重的功能性心血管症的病人,合用非 药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体, 避免不良反应。 (10)值得强调,规范的临床诊治路径,应该是 清清楚楚诊断与评估后,再明明白白用药。
注意药物与非药物间、生理与心理间、中药 与西药间、保持健康生活方式与医患关系和 谐之间等方面相互结合。

举例2:缺乏动态个体化 :
--- 用药剂量的增减与病
情变化欠匹配

病例摘要:
男,65岁,阵发胸痛5年,加重10天,持 续胸痛伴气短1小时。快走时诱发,休息/舌 下含NTG3-5min好转,但多次ECG正常, *板运动试验阳性。 10天来,胸痛频发及时间延长。1hr前, 生气后胸痛剧烈,伴气短、出汗、恶心, 含2次NTG不缓解。 吸烟30年,戒1年。有CHD家族史。

以前使用的治疗:
阿司匹林100 mg Qd,硝苯*交菏 片10mg Bid, 复方降压片2#,bid, 氨酰 心安12. 5mg Qd,地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。 以及曲美他嗪,辅酶Q10,维生素E, XX 降脂丸,XX脑心通,等等。

入院查体:
BP160/98 mmHg,HR 92 bpm, 双肺底闻湿 罗音。胸X: 中下肺野淤血。ECG:V1-V6ST 弓背抬高。 查血:胸痛2hr:ALT、AST、CKMB、TnI、 Cr、Glu等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超声:左室前壁动度明显减弱,LVd 60 mm,LVEF 40%.

本院诊断:
冠心病:急性心肌梗死(广泛前壁), 急性左心功能不全(Killip2级), 高血压, 血脂异常(混合型), 极高危患者。

本院治疗及随访:
( 1 ) 急 诊 冠 状 动 脉 造 影 显 示 , LAD * 段 100%堵塞,RCA中段70%局限性狭窄, LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。
立即行PCI,使阻塞相关血管LAD再灌 注(距发病2.5小时), 放置支架1枚;

(2)阿司匹林300 mg 嚼服,300mg Qd,氯 吡格雷 300 mg St, 后75 mg Qd,卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通 20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Tid, 倍他乐克 25 mg Bid(*时25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg Qn。 同时,硝普钠静滴72hr渐减量至停,15ug /min始,每10min增5ug/min至50ug/min, 消 心痛 15 mg Q6h。低分子肝素(克赛)60mg 皮下注射Q12h。

CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。病后1周, 无胸痛, 出院。BP130/70 mmHg,HR 60 bpm,ECG:V1-V3 QR,V4-6Rs, V1-V6T倒 置渐加深,血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L), TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。
4周时心超:LV前壁动度减弱,心尖运动消 失,LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS 厚12mm, LV舒功减退。

6周时,无不适, BP120/70 mmHg,HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR,胸导T倒置变浅。血 LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。继前治。 6月时,心悸, BP130/80 mmHg,HR 84 bpm。 ECG:V1-V3 QR,T倒变浅。 Holter(-)。*板运动(+):II、III、aVF在 Bruce2级ST水*下降0.1-0.2mV, 持续4min。考 虑RCA中70%狭窄所致,故择期PCI在RCA放置 支架1枚。调药:倍他乐克50 mg Bid。

在发病12月时,*板运动试验阴性。血 LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L),ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 20 mg Qn, 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L),继前治疗。以后定期复 查, 长期坚持上述ABCDE二级预防方案。

病例分析与点评
?(1)老年男性、AMI(广泛前壁),急性心功 能不全,高血压,血脂异常(混合型),极高 危患者,故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法, 首选PCI, 其次静脉溶栓。
?(2)在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再 通,使更多心肌获救,缩小梗死心肌的面积, 有效保护心功能。
时间就是心肌,时间就是生命。

病例分析与点评
(3)对急性冠脉综合症,应加强抗栓,即低分 子肝素抗凝,双重强化抗血小板:阿司匹林及 氯吡格雷。另一方面,也要避免出血等不良反 应。
(4)对抗心肌缺血及控制各种危险因素,使血 压、血脂、血糖、体重等达标,以及戒烟限酒、 合理膳食、适量运动、心态*和,全面达标。

病例分析与点评
(5)尽早用他汀类药,是“ABCDE” 二级预 防的最重要药物,越高危病人,越应强化治 疗。调脂目标:血LDL-C<70-80 mg/dL ;其 次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。
阿托伐他汀降LDL –C,使LDL-C、 TG和 HDL-C全面达标。必要时他汀类+胆固醇吸 收抑制剂依则麦布。

(6)减低心肌耗氧量:BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60次/分。掌握β阻滞剂的个性化 特点。使血压、心率、血糖(<6.1 mmol/L)及 血脂达标的同时,在床旁应始健教,指导生 活方式,减重(BMI <25.0 kg/m2),全面 达标。
(7)值得强调,在AMI前10天,就已为心绞痛 恶化,此求救信号,应及时调药,评估血运重 建指征,否则错失良机。

病例分析与点评
(8)*板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉 功能的最有效的手段之一, 如果阳性或合并典 型的心绞痛症状、而且药效不佳时,就有必要 进一步介入或搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及 缺血的临床情况的综合评价相结合。

(9)药物增加剂量应参考半衰期来调整,半衰 期较短者可尽快加量,一般情况每隔5个半衰期 改变剂量,结合病人的代谢、病情及其他情况 而定。静滴硝普钠,从15 ug/min 始,每隔510min加5-10ug ,至满意剂量。 若加量至血压降至低限水*附*,暂停加量, 继续维持原剂量观察;若血压明显下降时,稍 减滴速几min可恢复,可与多巴胺合用。 硝普钠既可改善心功能、又可扩张冠状动脉, 在国内常用60-360ug/min ,可至500ug/min 。

病例分析与点评
(10)在应用硝普钠的同时,不影响同时 合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。 因为口服药物半衰期较长,待2-3天后才 能达到血药浓度的稳态水*,此时渐减静 脉药物直至停用,恰好形成静脉与口服药 物疗效的动态性*稳过渡。

病例分析与点评
(11)动态调药注意个性化。要点: 1)病人的病情、体质、体重、性别、遗传、
及对药物代谢的快慢类型。 2)药物的个体化特点, BB差异突出,如美托
洛尔每日用量12.5mg-200mg。同一病人不 同病期的剂量差别较大。 3)Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时,严密观察 心率和/或抑制房室传导作用。

4)药物受食物影响,华法林、胺碘酮。 5)要避免耐药性,调整剂量,如硝普钠、
硝酸甘油等。 6)还应考虑药物代谢的时间动力学及其
剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。 须知,不论疗效或副作用,量变会引起质
变,应科学选调合适的用药剂量。

总之,合理用药应建立在对疾病和药 物全面评估、知己知彼的基础之上,将 循证医学的普遍真理与病人的具体情况 相结合,扬长避短,协同配合,少担风 险多出效益,长期坚持冠心病二级预防。

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